In de ‘Rapportage Ongevallen Scheepvaart’ maakt de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) melding van 28 ernstige tot zeer ernstige ongevallen die zich in de periode november 2015-mei 2016 hebben voorgedaan binnen de Nederlandse territoriale wateren/of aan boord van schepen die onder de Nederlandse vlag varen. Daarbij werden 16 ernstige letselgevallen geregistreerd, waarbij het slachtoffer langer dan 72 uur arbeidsongeschikt is geweest. Ook meldt de Onderzoeksraad acht serieuze ongevallen waarbij het schip niet verder kon varen of een milieuschade veroorzaakte. Daarnaast zijn vier zeer ernstige ongevallen gerapporteerd, waarbij sprake is van dodelijke slachtoffers, een total loss van het schip of een ernstige milieuschade.
In de meeste gevallen (7) was er sprake van een beknelling, gevolgd door verwonding of schade door ankerketting/tros (5) en aanvaring (4). Drie keer deed zich een val van hoogte voor en twee keer was er sprake van een onbestuurbaar schip. Verder werd er één keer melding gemaakt van een ongeval door een elektrische schok, verwonding/schade door werktuig, een val overboord of gronding. “Uit eerdere onderzoeken van de Onderzoeksraad is duidelijk geworden dat het niet opvolgen van regelgeving in de scheepvaart een rol speelt bij veel ongevallen.”, stelt Tjibbe Joustra, voorzitter van de OvV, in een toelichting op het rapport: “Uit deze onderzoeken blijkt dat het nadenken over risico’s een veiligheidswinst is. Dit betekent dat alle medewerkers, zowel vanuit de rederij als de bemanning, stilstaan bij de risico’s aan boord om voorvallen te voorkomen.”
De Onderzoeksraad is van mening dat ‘het veiligheidsbewustzijn wordt vergroot door continu te twijfelen aan de veiligheid in de werkomgeving’. “Het blijven nadenken over de risico’s in de werkomgeving is de grootste veiligheidswinst is”, aldus de OvV-voorzitter: “Iedere medewerker in elke laag van de organisatie moet zich afvragen wat de aanwezige risico’s kunnen zijn. De fout zoeken en ingrijpen op de werkvloer blijkt op d korte termijn tot resultaat te leiden, maar kan zich op de lange termijn wreken. Voorbeelden van dergelijke korte termijn-reacties zijn het ontslaan van personeel, waardoor ditzelfde voorval door dezelfde functionaris niet meer zal plaatsvinden. Echter, de omstandigheden veranderen niet waardoor op de langere termijn wederom een medewerker een soortgelijk voorval kan veroorzaken.”
Net als in eerdere rapportages signaleerde de Onderzoeksraad ook in de afgelopen zes maanden dat veel voorvallen het gevolg zijn van niet-gevolgde regelgeving. “In de praktijk blijkt dat ‘werk-als-beschreven en ‘werk-als-uitgevoerd’ vaak niet met elkaar overeenkomen. Personeel beschikt over zogenaamde ‘stille kennis’, kennis die in de loop der jaren door ervaring is opgebouwd en niet kan worden vervat in regelgeving. Dit kan leiden tot ‘work-arounds’, afwijkingen naar eigen inzicht van de regelgeving door het personeel omdat het daardoor efficiënter kan werken. Als Onderzoeksraad vragen wij er aandacht voor dat dit kan leiden tot onveilige situaties. Het is daarom zaak bewust te zijn van deze ongewenste handelingen.”
