Het RIVM analyseert jaarlijks incidenten met gevaarlijke stoffen bij grote chemische bedrijven. De analyse van 2016-2017 omvat dertien incidenten. Het betreft incidenten waarvan de Inspectie SZW in het afgelopen jaar het incidentonderzoek heeft afgerond. Bij alle dertien incidenten zijn gevaarlijke stoffen vrijgekomen. In drie gevallen heeft dit geleid tot een brand en bij acht incidenten zijn gevaarlijke gassen of dampen verspreid naar de omgeving. In twee gevallen bleef de impact beperkt tot de directe omgeving van het incident. Drie gewonden hebben lichamelijk letsel opgelopen, vermoedelijk van herstelbare aard.
De directe oorzaken van de incidenten waren vooral overdruk (9 van de 13) in een installatie of van een verkeerde menselijke handeling en menselijke fouten. Bij elf incidenten waren achterliggende werkprocedures niet goed op orde of werden ze niet goed uitgevoerd. Het RIVM analyseert jaarlijks de incidenten van de Inspectie SZW. De informatie uit dit onderzoek kan door de Inspectie SZW gebruikt worden voor de inspectie- en handhavingsstrategie. Bedrijven kunnen de inzichten gebruiken voor het verbeteren van het veiligheidsbeleid.
Bedrijven moeten productieprocessen en bijbehorende werkzaamheden veilig uitvoeren. Bij de dertien incidenten was sprake van uiteenlopende tekortkomingen hierin. De maatregelen die deze tekortkomingen hadden moeten voorkómen, ontbraken, waren niet meer functioneel of werden niet goed toegepast. Vervolgens zijn de tekortkomingen niet tijdig ontdekt omdat een controlemiddel ontbrak of niet goed werd gebruikt. Bij elf incidenten waren achterliggende werkprocedures niet goed op orde of werden ze niet goed uitgevoerd. Bij andere organisatievereisten zoals alertheid voor gevaren, competentie van het personeel en geschiktheid van materiaal ging het minder vaak mis.
Deze jaarlijkse rapportage maakt deel uit van een meerjarige opdracht van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) om incidenten te analyseren die door de Directie Major Hazard Control (MHC) van de Inspectie SZW zijn onderzocht. De Directie MHC richt zich op de veiligheid van het personeel van grote chemische bedrijven. De bevindingen van deze analyse kunnen gebruikt worden voor de inspectie- en handhavingsstrategieën. Bedrijven kunnen de inzichten gebruiken om hun veiligheidsbeleid te verbeteren.
Conclusies
Het onderzoek van incidenten levert volgens de RIVM veel informatie op waar overheden en bedrijven lessen uit kunnen trekken. De belangrijkste bevindingen voor de dertien incidenten die in het afgelopen jaar onderzocht en geanalyseerd zijn:
- De directe oorzaken zijn vooral overdruk en menselijke fouten. De directe oorzaak betrof voornamelijk overdruk (zes keer) en menselijke fouten tijdens gebruik, wijziging of onderhoud (vier keer);
- Preventieve maatregelen voor veilige procesvoering: vaak niet goed onderhouden. Er zijn maatregelen getroffen voor het veilig beheersen van processen maar deze zijn door ontwikkelingen in de tijd niet meer effectief. Bijvoorbeeld het overbruggen van een klep of het gebruik van verkeerde bouten. Naast het verschaffen van maatregelen verdient daarom ook het in stand houden van die maatregelen aandacht;
- Preventieve maatregelen voor herstel bij afwijkingen: vaak geen indicatie van de afwijking Ontstane afwijkingen ten opzichte van de veilige procesvoering moeten tijdig worden hersteld. We zien echter dat er relatief vaak geen signaal/indicatie van de afwijking is. Daardoor worden er geen verdere acties ondernomen om de installatie in een veilige toestand terug te brengen;
- Repressieve maatregelen: vaak geen beperking van de uitstroming Bij relatief veel incidenten werd de uitstroming niet beperkt. De veiligheid kan vergroot worden met maatregelen zoals lekdetectie en automatische isolatie van insluitsystemen;
- Achterliggende oorzaken: gebreken in (het juiste gebruik van) plannen en procedures Falende maatregelen hebben vaak betrekking op tekortkomingen in plannen en procedures of in het juiste gebruik daarvan. Tekortkomingen in andere achterliggende organisatievereisten zoals competentie van het personeel, geschiktheid van het materiaal en (afwezigheid van) tegenstrijdige belangen tussen productie en veiligheid kwamen minder vaak voor;
- VBS-elementen: opvallend vaak ‘de manier van handelen bij wijzigingen’ Bij vijf van de dertien incidenten droeg een verkeerde manier van handelen bij wijzigingen (‘management of change’) bij aan het ontstaan van het ongeval. Onderdeel iv van het Veiligheidsbeheerssysteem (VBS) heeft tot doel dat organisaties adequaat handelen bij wijzigingen op technisch of organisatorisch vlak;
- Relatief veel incidenten bij verbindingen, flenzen en afsluiters Er zijn geen specifieke installaties en ook geen specifieke bedrijfsfasen die er wat betreft aantal incidenten duidelijk uitspringen. Wel blijkt dat een groot deel (9/13) van de incidenten ontstaat bij verbindingen, flenzen en afsluiters;
- Sommige materiële oorzaken zijn niet opgenomen in de Rrzo In de Regeling risico’s zware ongevallen (Rrzo) 2016 worden twee directe oorzaken genoemd die betrekking hebben op de toestand van het materiaal, namelijk corrosie en erosie. Vergelijkbare materiële oorzaken, zoals kruip, slijtage, vermoeiing en verbrossing, worden in de Rrzo niet als mogelijke directe aanleiding genoemd. Overwogen kan worden om het algemene begrip ‘materiële degradatie’ toe te voegen aan de Rrzo. Eventueel kunnen corrosie en erosie dan komen te vervallen;
- Relatief veel incidenten bij hoge drempel-inrichtingen Elf van de twaalf incidenten bij Brzo-inrichtingen waren hoge drempel-inrichtingen. Dit aantal is opvallend hoog vergeleken met het totale aandeel van hoge drempel inrichtingen in Nederland (65%);
- Relatief veel zware incidenten met ontvlambare gassen De zes incidenten die op basis van vrijgekomen hoeveelheden MARS-meldingsplichtig waren, hadden alle betrekking op het vrijkomen van ontvlambare stoffen. Vier daarvan betroffen ontvlambare gassen die volgens Europese richtlijn zijn ingedeeld in de zwaarste gevarencategorie
