Onderzoeksraad voor Veiligheid: Goede stappen opvolging aanbevelingen gasexplosie Diemen

Partijen die betrokken zijn bij graafwerkzaamheden hebben goede stappen gezet om de risico’s van graafschade aan gasleidingen beter te beheersen. Op basis van de reacties op de aanbevelingen van het in 2015 gepubliceerde rapport Gevaren van gasleidingen bij graven – Lessen van de gasexplosie in Diemen’ concludeert de Raad dat de aanbevelingen zijn opgevolgd.

Op 4 september 2014 vond een explosie plaats in het flatgebouw De Beukenhorst in Diemen. Die dag vonden sloopwerkzaamheden plaats ten behoeve van de renovatie van een lift van het gebouw. Bij de explosie kwamen twee mensen om het leven en raakten vijftien mensen gewond. De materiële schade was groot. Ongeveer 200 bewoners zijn de dagen na het ongeval elders ondergebracht; 32 appartementen waren zo ernstig beschadigd dat deze maandenlang onbewoonbaar waren. De Onderzoeksraad heeft onderzocht hoe het mogelijk is geweest dat de onveilige situatie ontstond en hoe daarmee na de ontdekking van het gaslek is omgegaan.

Zo is de gasexplosie volgens de Raad het gevolg van gebrekkige informatie-uitwisseling voorafgaand aan de graafwerkzaamheden die bij het gebouw plaatsvonden. Hierdoor was het voor de aannemer niet duidelijk dat er een werkende gasleiding in het graafgebied lag. Ook werd het gevaar van een gaslekkage als gevolg van de graafschade onderschat. ”Een belangrijke oorzaak van het ongeval is dat de huisaansluiting niet te zien was op de kaart met ondergrondse leidingen die de aannemer kreeg nadat hij de verplichte graafmelding had gedaan. De informatie vanuit het systeem voor informatie-uitwisseling (KLIC) waar de aannemer op vertrouwde, was misleidend en de aannemer was onbekend met de situatie ter plaatse”, aldus de Onderzoeksraad, die constateert dat vooral bij gebouwen met meerdere huisaansluitingen, zoals flatgebouwen, het risico bestaat dat onvolledige of verkeerde informatie wordt verkregen bij het doen van een graafmelding.

Conclusies en aanbevelingen

De Onderzoeksraad voor Veiligheid ziet de gebeurtenissen die hebben geleid tot de gasexplosie in Diemen als een samenloop van omstandigheden waar een belangrijke instructiewaarde van uitgaat richting alle betrokken partijen bij graafwerkzaamheden. De Raad is van mening dat de uitzonderingspositie in de Wet informatie-uitwisseling ondergrondse netwerken (WION) wat betreft huisaansluitingen zo snel mogelijk moet worden opgeheven om de risico’s van graafwerkzaamheden te verkleinen. Daarnaast moet de richtlijn ‘Zorgvuldig graafproces’ leidend zijn voor zowel opdrachtgevers als opdrachtnemers van graafwerkzaamheden. Tot slot beveelt de Onderzoeksraad de netbeheerders van het gasnet aan om hun storingsdiensten te bekwamen in het herkennen van risicovolle situaties bij telefonische meldingen van graafschade, zodat zij gepaste maatregelen kunnen voorschrijven zoals het afstand houden van de graaflocatie en het waarschuwen van de brandweer.

In het laatste rapport doet de Onderzoeksraad voor Veiligheid een viertal aanbevelingen:

  1. Aan de minister van Financiën: Zorg ervoor dat de huisaansluitingen van het gasnet direct onder het bereik van de WION vallen en de hierin opgenomen uitzonderingspositie voor deze leidingen wordt opgeheven;
  2. Aan de netbeheerders van het gasnet: Zorg ervoor dat de huisaansluitingen van het gasnet zo snel mogelijk gevectoriseerd worden opgenomen in de bedrijfsmiddelenregistratie (BMR) zodat de huisaansluitingen op het gasnet direct zichtbaar worden in de gebiedsinformatie die verkregen wordt bij een graafmelding en de grondroerder geen aparte huisaansluitschetsen hoeft aan te vragen;
  3. Aan Bouwend Nederland, Aedes en de VNG: Breng bij uw leden onder de aandacht dat bij graafwerkzaamheden, ook indien deze incidenteel worden uitgevoerd, naleving van de richtlijn ‘Zorgvuldig graafproces’ voorwaardelijk is voor een veilige werkwijze, zodat zij de hierin opgenomen werkwijze borgen in hun werkprocessen bij graafwerkzaamheden waarbij de WION van toepassing is;
  4. aan netbeheer Nederland en de netbeheerders van het gasnet: Verbeter de competentie van de storingsdiensten om risicovolle situaties in telefonische meldingen van graafschades te kunnen herkennen.

 

Opgevolgd
Volgens de Raad hebben bij graafwerkzaamheden betrokken partijen goede stappen gezet om de risico’s van graafschade aan gasleidingen beter te beheersen en zijn de gedane aanbevelingen inmiddels opgevolgd. ‘Zo is er een wijziging van de Wet Informatie-uitwisseling Ondergrondse Netten, WION, in voorbereiding, waarin zal worden vastgelegd dat liggingsinformatie over huisaansluitingen op het gasnet beschikbaar moet zijn voor bedrijven die graafwerkzaamheden verrichten. Bovendien heeft een aantal netbeheerders de huisaansluitingen al in kaart gebracht (‘gevectoriseerd’) en zijn de overige netbeheerders hiermee bezig. De planning is dat alle huisaansluitingen uiterlijk 31 december 2018 zijn gevectoriseerd en de informatie beschikbaar is. “

Daarnaast heeft volgens de Raad brancheorganisatie Bouwend Nederland, zoals aanbevolen, de richtlijn ‘Zorgvuldig graven’ onder de aandacht gebracht bij haar leden. In opdracht van het KLO (Kabel- en leidingen overleg) wordt de richtlijn dit jaar nog herzien en aangevuld met een gedragscode. In de nieuwe richtlijn worden veranderingen doorgevoerd die het ‘veilig graven’ tot een ketenverantwoordelijkheid maken. Ook Aedes, de vereniging van woningbouwcorporaties, is voornemens de richtlijn onder de aandacht te brengen van de corporaties. Het baart de Raad zorgen dat Aedes een beperkte rolopvatting heeft wat betreft de wettelijke zorgplicht van corporaties als opdrachtgever van graafwerkzaamheden en wil hierover in gesprek gaan met het bestuur van Aedes. “Tot slot hebben de regionale netbeheerders het uitvraagprotocol dat medewerkers op de meldkamers gebruiken geüniformeerd en in gebruik genomen. Hierbij gaat het om het stellen van verdiepingsvragen om risico’s op een gasexplosie beter te herkennen en te bepalen welke maatregelen ter plekke moeten worden genomen en om te bepalen of hulpdiensten ingeschakeld moeten worden”, aldus de Raad.

Het rapport van de Onderzoeksraad is te downloaden via: https://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/932/297cf8a8f7bfrapport-gasexplosie-diemen-nl-interactief.pdf ttps://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/932/297cf8a8f7bfrapport-gasexplosie-diemen-nl-interactief.pdf.