De onderzoeksraad voor Veiligheid heeft een update gepubliceerd van haar onderzoek naar een ongeval bij BASF Nederland in De Meern op 6 februari 2015 waardoor een emissie van nikkelhoudende stof ontstond.De emissie van nikkelhoudende stof vond plaats in een aftapinstallatie die in een bedrijfshal van de Base Metal fabriek van BASF staat. Deze zogenoemde V44-maalinstallatie wordt door het bedrijf gebruikt voor het verpakken van producten, waaronder nikkelhoudende katalysatoren. Deze stof wordt in poedervorm opgeslagen in tobins (stalen containers met een inhoud van ca. 1m3) en vervolgens via een stortpijp in een hopper (een vaststaande opslagtank die onderdeel uitmaakt van de maalinstallatie) geleegd. Vanuit de hopper wordt de stof vervolgens in kleine doseringen afgevuld in een verpakking. Het ongeval op 6 februari 2015 was niet het eerste ongeval met de betreffende installatie dat door de Onderzoeksraad is onderzocht.
Op basis van de analyse van de gebeurtenissen die hebben geleid tot de emissie van nikkelhoudende stof op 6 februari 2015 komt de Onderzoeksraad tot de volgende conclusies:
- De directe oorzaak van de emissies is hoogstwaarschijnlijk het volgen van een onjuiste werkvolgorde: de tobin met nikkelhoudende stof werd geopend voordat de afvulinstallatie was gespoeld met CO2 . Hierdoor werd de nikkelkatalysator niet in de hopper gestort maar bleef het in de lospijp staan;
. • Omdat zowel de teflon harmonicamanchet aan de bovenzijde als de vilten afdichting aan de onderzijde van het opzetstuk lek waren, kwam het nikkelhoudende poeder vrij in de ruimte naast de V44-maalinstallatie;
- Tijdens het opruimen van het vrijgekomen nikkelhoudende poeder bij de eerste emissie had de losklep van de tobin gesloten moeten zijn. Doordat deze losklep geopend bleef, waren de tweede en de derde emissie mogelijk;
. • Doordat de meetpen in de lospijp defect was werd niet gemerkt dat de lospijp gevuld was met nikkelhoudende stof. Pas toen het spoelen van het systeem met CO2 niet bleek te lukken werd duidelijk dat er een storing was in het systeem.
Het ongeval op 6 februari 2015 was niet het eerste ongeval met de betreffende installatie dat door de Onderzoeksraad is onderzocht. Ten tijde van dit ongeval bleek dat BASF niet die structurele verbeteringen had doorgevoerd aan de installatie die noodzakelijk waren, ondanks dat twee eerdere grotere ongevallen, in 2012 en 2013 en 20 kleinere ongevallen, daartoe voldoende aanleiding gaven. BASF heeft, net als alle Brzo bedrijven, de verantwoordelijkheid om zowel de medewerkers op het terrein (arbeidsveiligheid) als omwonenden en het milieu (omgevingsveiligheid) te beschermen tegen ongevallen met gevaarlijke stoffen. Daarvoor moet BASF alle maatregelen treffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. In totaal zijn er in de drie jaar tot het ongeval in 2015 bij de V44-maalinstallatie 22 ongevallen geweest waarbij nikkelhoudende stof is vrijgekomen. Informatie over de kleinere ongevallen deelde BASF niet met bevoegd gezag, de eigen onderzoeken naar die ongevallen waren summier en er werd slechtgevolg gegeven aan de eigen aanbevelingen. Uit dit ongevalonderzoek blijkt dat BASF in 2012 zelf al had bepaald dat de V44-maalinstallatie vervangen moest worden. De fabriek werd echter niet door BASF aangepast. De ontoereikende situatie bleef daardoor bestaan met meerdere ongevallen als gevolg. Opvallend genoeg was het aantal ongevallen geen reden voor BASF om in te grijpen op deze locatie.
De Raad stelt vast dat BASF na de eerdere grote ongevallen in 2012 en 2013 geen aanleiding heeft gezien om structurele veranderingen door te voeren. Pas toen BASF na een ongeval in 2014 door de toezichthouder onder verscherpt toezicht werd gesteld, voerde het bedrijf wijzigingen op de locatie De Meern en in de bedrijfsvoering door. Na het ongeval in 2015 verving BASF de V44-maalinstallatie en verbeterde zij het proces rondom het afvullen van nikkelkatalysator. Hoewel de Raad constateert dat op de locatie BASF de Meern veel gewijzigd is, is het daarmee niet zeker dat dit leidt tot duurzame veiligheid. Voor duurzame veiligheid is het nodig dat het veiligheidsdenken in de gehele organisatie geborgd wordt. BASF is pas na het in dit rapport beschreven ongeval begonnen met het invoeren van de benodigde verbeteringen van de veiligheid
https://www.onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/1500/fb8338640e3db-rapport-basf-de-meern.pdf
