De Nederlandse Voedsel- en
Warenautoriteit (NVWA) heeft na het tragische en fatale ongeval eind 2015 met
een vierjarig jongetje in een indoor-speelhal het interventiebeleid
aangescherpt en een aantal verbeteracties uitgevoerd.
Om het inspectieniveau aan te scherpen stelt het Rijk
aanvullende middelen beschikbaar om acht extra inspecteurs aan te stellen, wat
meer dan een verdubbeling is. Verder wordt het toezicht op de speeltoestellen nog
dit jaar verbeterd door betere afhandeling van meldingen, door betere ondersteuning
en aansturing van de inspecteurs en de invoering van een nieuw IT-systeem dat
inspecteurs beter ondersteunt bij de planning, follow-up acties en volledige
registratie van inspecties. Dat staat in het onderzoeksrapport die ministers
Carola Schouten (LNV) en Bruno Bruins (VWS) gisteren (24 januari jl.) naar de
Tweede Kamer hebben gestuurd over het onderzoek van het inspectieproces van de
NVWA naar aanleiding van het ongeval.
Bij het ongeval,
op 31 december 2015, viel de toen 4-jarige Maurycy Biernacki van een
speeltoestel in indoor-speelhal ‘Happy Days’ in het Noord-Hollandse
Grootebroek. De kleuter liep daarbij dusdanig hoofdletsel op dat hij enkele
dagen later in het ziekenhuis overleed. Nadien bleek er voor het
betreffende speeltoestel geen veiligheidscertificaat aanwezig te zijn, iets wat
de NVWA bij een inspectiebezoek over het hoofd had gezien. In hun reactie stellen zowel toezichtautoriteit NVWA als
haar verantwoordelijke ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) diep geraakt te zijn door het
noodlottige ongeval en het verdriet bij de nabestaanden van het slachtoffer.
Onafhankelijk feitenonderzoek
De NVWA erkende in september 2018 aansprakelijkheid voor de gevolgen van het
speeltoestelongeval. Door het onzorgvuldige toezicht van de toezichtautoriteit
op dit bedrijf, is de ondernemer van de speelhal onvoldoende gewezen op zijn
verantwoordelijkheid om een veilige speelsituatie in de speelhal te creëren.
Daardoor kon het noodlottige ongeval plaatsvinden. De ministeries van VWS en
LNV (formeel opdrachtgever) hebben na de erkenning van de aansprakelijkheid op
verzoek van de inspecteur-generaal van de NVWA opdracht gegeven tot een
volledig en onafhankelijk feitenonderzoek.
In het onderzoek is niet alleen
gekeken naar waar het is misgegaan in het inspectieproces, maar ook welke
verbeteracties er eerder door de NVWA zijn genomen, hoe die zijn gewaarborgd en
of aanvullende maatregelen nodig zijn. Het feitenonderzoek bevestigt de
conclusie van de NVWA dat het toezicht door de NVWA onzorgvuldig is geweest.
Inspecties werden in de onderzochte periode soms niet tijdig en volledig
uitgevoerd, werkinstructies schoten tekort en werden niet tijdig opgevolgd, en
het aansturen van de inspecteurs was onvoldoende adequaat.
Verbeteringen
De NVWA heeft na afronding van het onderzoek naar het ongeval een aantal
verbeteringen doorgevoerd, zoals het sneller (direct) buiten gebruik stellen
van speeltoestellen zonder geldig certificaat, het vergroten van de kennis van
en afstemming tussen inspecteurs door maandelijks casuïstiek te delen, en de
aanstelling van een coördinator die meldingen over (onveilige) speeltoestellen
direct uitzet bij inspecteurs. Ook is er meer capaciteit vrijgemaakt voor het
wegwerken van achterstanden bij de uitvoering en afhandeling van meldingen en
herinspecties. De inspectiecapaciteit voor attracties en speeltoestellen wordt
meer dan verdubbeld.
Binnen de NVWA is een tijdelijke projectorganisatie opgericht om de verdere
verbeteringen in het toezicht op het Warenwetbesluit attractie- en
speeltoestellen zo snel mogelijk door te voeren. De NVWA voert daarnaast
gesprekken met vertegenwoordigers uit de branche ‘opblaasbare speeltoestellen’
om exploitatie van niet-gekeurde speeltoestellen tegen te gaan en om
exploitanten te wijzen op het belang van goed toezicht op het dagelijks gebruik
van attracties en speeltoestellen. Ook is er overleg met de Aangewezen Keurings
Instellingen (AKI’s) over verbetering van afstemming tussen AKI’s en het
verminderen van de kans op misbruik van certificaten van goedkeuring. Deze
maand nog komen de AKI’s met een concreet verbeteringsvoorstel.
Gezien de groei van deze sector en de steeds complexere toestellen is er niet
alleen meer toezicht nodig. Het ministerie van VWS komt daarom nog met
aanvullende voorstellen om de veiligheid te verbeteren. Er wordt nog dit jaar
gekeken of de eisen die bij de keuring van de toestellen gelden toereikend
zijn, en of verantwoordelijkheden van de exploitant en verhuurder aangescherpt
moeten worden. Ook kijkt VWS hoe ouders en huurders van speeltoestellen beter
voorgelicht kunnen worden over de risico’s.