De forse investeringen van zorgverzekeraars en -aanbieders in het declaratie- en controleproces lonen: het bedrag aan onterechte declaraties daalde vorig jaar met 113 miljoen euro van € 505 mln in 2015 naar 392 miljoen euro in 2016. Dat blijkt uit de jaarlijkse controle- en fraudecijfers van brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN).
Van de € 392 miljoen aan onterechte declaraties die de zorgverzekeraars in 2016 vaststelden, betrof het grootste deel (367 miljoen euro) onopzettelijke fouten die bij achterafcontroles aan het licht kwamen. In totaal 1284 fraudeonderzoeken leverden 24,8 miljoen euro aan onterechte declaraties op. Bij 18,9 miljoen euro daarvan bleek het daadwerkelijk te gaan om fraude. Dat is 7,7 miljoen euro (70%) meer dan in 2015. Onterechte declaraties worden teruggevorderd of via een nieuwe declaratie gecorrigeerd.
Zorgverleners declareren steeds beter, constateert ZN-directeur Petra van Holst tevreden. “Hoe accurater hun declaraties, hoe meer geld daadwerkelijk kan worden besteed aan zorg.” Patiënten leveren daaraan zelf ook een bijdrage. Van Holst: “Zij melden het steeds vaker aan hun zorgverzekeraar als hun nota niet lijkt te kloppen.”Zorgverzekeraars spreken van fraude als een regel is overtreden en er sprake is van bewust of opzettelijk handelen waardoor er onterecht voordeel wordt behaald. Opnieuw deed de meeste fraude zich voor in de PGB-regeling binnen de Wlz/AWBZ (13,5 miljoen euro). Als tweede volgt de wijkverpleging met ruim 2 miljoen euro. De zorgverzekeraars maken zich zorgen om de toename van fraude in de wijkverpleging. Ze intensiveren daarom hun inspanningen om fraude ook op dit relatief nieuwe terrein zoveel mogelijk te voorkomen en aan te pakken.
| Jaartal | Geconstateerde onterechte declaraties via achterafcontroles | Vastgestelde fraude | Onjuistheden via fraudeonderzoek |
| 2016 | € 367 mln | € 18,9 mln | € 6 mln |
| 2015 | € 485 mln | € 11,1 mln | € 9 mln |
| 2014 | € 449 mln | € 18,7 mln | € 34,1 mln |
| 2013 | € 329 mln | € 9,4 mln | € 17,9 mln |
| 2012 | € 198 mln | € 6 mln | € 10 mln |
Samen met zorgaanbieders gaan de zorgverzekeraars door met hun inspanningen om tot goede declaraties te komen. Sinds 2016 investeren de zorgverzekeraars fors in Horizontaal Toezicht . In eerste instantie voornamelijk in de Medisch Specialistische Zorg. Om goed te weten met wie zaken wordt gedaan, gebruiken zorgverzekeraars in toenemende mate het portaal RIZ van Vektis, dat diverse informatiebronnen ontsluit, aldus Zorgverzekeraars Nederland.
