In 2017 is voor 27 miljoen euro aan zorgfraude vastgesteld door zorgverzekeraars. Dat is veel meer dan in de afgelopen vijf jaar, drie keer zoveel als in 2013 en ruim 8 miljoen euro meer dan in 2016 toen het fraudebedrag in de zorg was vastgesteld op 18,9 miljoen euro, zo blijkt uit de gisteren (21 juni jl.) gepubliceerde jaarlijkse controle- en fraudecijfers van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). In ruim driekwart van de gevallen (77%) was de de zorgaanbieder de fraudeur, verzekerden/budgethouders in 12% van de constateringen, in 6% beiden en in de resterende 5% een derde. In de meerderheid van de gevallen is er echter sprake van fouten door onbewust gedrag
Vorig jaar hebben zorgverzekeraars in totaal 1.146 fraudeonderzoeken afgerond. Bij 46% (529 gevallen) was het onderzoeksresultaat ‘geen fraude’. In 311 gevallen (27%) werd er wel daadwerkelijk fraude vastgesteld, bij 181 declaraties (16%) kon geen fraude worden vastgesteld maar bleef het vermoeden daarvan wel bestaan, terwijl bij 96 zaken (8%) er sprake bleek te zijn van een administratie fout van de zorgaanbieder en bij 20 gevallen (2%) een fout van de verzekerde. Het gemiddeld onterecht gedeclareerd bedrag per vastgestelde fraude was 86.891 euro in 2017. In 2016 kwam dit neer op 59.129 euro. In 2017 hebben de zorgverzekeraars voor 372 miljoen euro teruggevorderd door controle achteraf. “Hoe accurater de declaraties van zorgaanbieders, hoe meer geld daadwerkelijk kan worden besteed aan zorg”, aldus algemeen directeur Petra van Holst van ZN. Patiënten kunnen daar zelf ook een belangrijke bijdrage aan leveren. Van Holst: “Neem contact op met je zorgverzekeraar als je twijfels hebt over een nota.”
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders werken intensief samen om te komen tot goede declaraties. Sinds 2016 wordt er, met name in de medisch specialistische zorg, flink geïnvesteerd in horizontaal toezicht. In plaats van gegevensgerichte controle achteraf werken zorgverzekeraars en zorgaanbieders samen om de rechtmatigheid van zorgdeclaraties in processen aan de voorkant te borgen. Van Holst: “Zorgaanbieders krijgen daarmee meer zekerheid over de juistheid van declaraties, dat zorgt voor administratieve lastenverlichting. En zorgverzekeraars kunnen hun verzekerden sneller inzicht geven in hun zorgnota’s”. Bij ziekenhuizen die zijn overgestapt op horizontaal toezicht zien zorgverzekeraars een duidelijke afname van controles vooraf. “Een wenkend perspectief”, aldus Van Holst. In de wijkverpleging constateren zorgverzekeraars juist een forse toename in het aantal afwijzingen vooraf en terugvorderingen achteraf.
Uitkomsten
Hieronder treft u enkele cijfers uit het rapport aan:
Meer dan de helft van de declaraties is afkomstig van de Medisch Specialistische Zorg (ziekenhuiszorg en zelfstandige behandelcentra). Bij de overige sectoren nemen farmacie (11%), GGZ, huisartsen (beide 8%) en verpleging & verzorging (5%) het grootste deel in;
Procentueel de meeste declaraties werden afgewezen bij mondzorg (27%, gevolgd door MSZ (24%) en GGZ (9%);
Het overgrote deel van de zorgkosten die na controle werden teruggevorderd betrof MSZ (71%), op ruime afstand gevolgd door GGZ (16%) en Verpleging & Verzorging (6%);
Het totaal onterecht gedeclareerd bedrag dat vorig jaar met fraudeonderzoek is vastgesteld is 31,3 miljoen euro. Hiervan is voor een bedrag van 27,0 miljoen fraude daadwerkelijk bewezen, bij 2,8 miljoen sprake van een fraudevermoeden, bij 522,6 miljoen sprake van een administratieve fout van de zorgaanbider, bij 352,0 miljoen spake van een administratieve fout van verzekerde en verzekeraars ; bij onderzoek naar declaraties voor een totaalbedrag van 647,6 miljoen werd geen fraude bewezen.
Gekeken naar verzekeringsvormen werd vooral bij de Wlz (37% en AWBZ (32%) fraude vastgesteld; bij de ZvW was dat 26% en bij de aanvullende verzekeirng 4%
