De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft een onderzoek uitgevoerd naar de dood van een bemanningslid aan boord van het containerschip Alma op 18 mei 2016, dat lag afgemeerd bij de Combined Cargo Terminal in de Centrale Insteekhaven van Moerdijk. Het dodelijk ongeval gebeurde tijdens het laden van containers. Het incident wordt bestempeld als ‘een zeer ernstig ongeval als bedoeld in de Casualty Investigation Code van de Internationale Maritieme Organisatie (IMO) en de EU-richtlijn 2009/18/EG. Dat betekent dat Nederland als vlaggenstaat de plicht heeft ervoor te zorgen dat een veiligheidsonderzoek wordt uitgevoerd. Deze onderzoeksplicht ligt ook vast in het Besluit Onderzoeksraad voor Veiligheid. In het gisteren (22 juni jl.) verschenen rapport wordt de toedracht van het fatale ongeval beschreven, alsmede de directe en achterliggende oorzaken ervan. Het rapport sluit af met conclusies die uit dit voorval naar voren komen.
Over de toedracht stelt de Onderzoeksraad: “Het containerschip was geladen met containers uit Immingham in Engeland. Omstreeks 20.45 uur begon de kraanmachinist met het laden van de tweede tier en laatste op de betreffende bay drie containers naast elkaar. Op dat moment attendeerde een van de bemanningsleden de containercontroleur erop dat een twistlock uit de buitenste (achterste van een rij) container was gevallen, waardoor deze container niet goed vast stond. Hierop gaf de containercontoleur aan de kraanmachinist de opdracht om de buitenste container op te tillen. Deze werd aan één kant opgetild. De andere kant (aan de voorzijde van het schip) stond al vast. Door het schuin optillen van de container ontstond er een opening tussen de bovenste en onderste container van ongeveer 50 tot 100 cm.
De matroos, de enige persoon op dat moment aanwezig nabij de containers in het zicht van de controleur, klom vervolgens omhoog naar de opening met behulp van een ladder en daalde weer af naar beneden. De containercontroleur zag dat de matroos weer beneden stond, gebaarde naar hem om afstand te bewaren van de container. De matroos reageerde hierop door zijn duimen op te steken, waarna de controleur zich afwendde en de opdracht gaf aan de kraanmachinist de container terug te plaatsen. Echter, de matroos klom in de tussentijd via een ladder weer omhoog en kroop in de ruimte tussen de containers. Hij bevond zich nog onder de container toen deze werd terggeplaatst, raakte bekneld tussen beide containers en liep daarbij dodelijk letsel af. Een aantal minuten later zag zowel een van de bemanningsleden als de reachstackkerchauffeur dat er iets onder de desbetreffende container lag. Hierop werd alarm geslagen.
Conclusie
De onderzoekers stellen dat bij dit voorval de kraandrijver beperkt zicht op wat er zich rond de container afspeelde. Dit beperkt zicht werd veroorzaakt oor de twee al geplaatst containers ernaast. “De combinatie van zelf opgelegde tijdsdruk, het ontbreken van een risicoanalyse met betrekking tot het herplaatsen van containers aan boord van het schip en het ontbreken van toezicht, heeft geresulteerd in een afwijking van de normale werkzaamheden met als gevolg dat de containerplaatsing op een onveilige manier is gecorrigeerd. Verder was er geen eenduidigheid in de onderlinge communicatie waardoor er een discrepantie bestond tussen de handelingen van de matroos en de door controleur veronderstelde handelingen van de matroos. Er was geen reply-procedure toegepast
De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) noemt in het rapport als directe oorzaak dat “het slachtoffer om het leven is gekomen doordat een container waar hij zich onder bevond werd teruggeplaatst.” Over de indirecte oorzaak concludeert de OvV: “Er zijn geen duidelijke en consistente afspraken aanwezig waren over de samenwerking tussen de boordploeg en de walploeg over laad- en loswerkzaamheden in de haven. Hierdoor ontbreekt ook een overkoepelende en unieke toezicht- en verantwoordelijkheidsrol. Het onderzoek geeft aanleiding te twijfelen aan het veiligheidsbesef op managementniveau. Door het ontbreken van toezicht op de uitvoering op de werkvloer, wordt effectief aan de werkvloer overgelaten om geconstateerde veiligheidsrisico’s weg te nemen. Het onderzoek laat zien dat dit kan resulteren in een eigen invulling van werkzaamheden, zonder dat daarbij een gezamenlijk veiligheidsperspectief wordt nagestreefd.”
Het volledige onderzoeksrapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid is hier te downloaden: https://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/1583/db98e8ba0831b-rapport-dood-door-benelling-tussen-containers.pdf
